Alveolarna kost je jedino tkivo u organizmu koje postoji radi jedne funkcije, dakle da drži zub, i kada zuba više nema, ona gubi razlog za postojanje i počinje da se povlači. Taj proces se naziva resorpcija i on nije linearan, jer je najizraženiji u prvih tri do šest meseci posle vađenja, a u toku prve godine se prosečno izgubi značajan deo širine grebena, i to najviše sa spoljašnje, obrazne strane, gde je koštana lamela najtanja. Rezultat je greben koji je posle godinu dana uži i niži nego neposredno posle ekstrakcije, a posle deset ili petnaest godina bez zuba često ostane samo tanka koštana ivica. Zbog toga se u savremenoj implantologiji planiranje ne posmatra kao odluka o tome da li se implantat može ugraditi, nego kao odluka o tome koliko je kosti potrebno vratiti da bi se implantat postavio na mestu koje je ispravno i funkcionalno i estetski. Pacijenti to najlakše razumeju kroz jednostavnu rečenicu, dakle implantat se ne postavlja tamo gde ima kosti, nego se kost stvara tamo gde implantat treba da bude.
Nije dovoljno da implantat samo stane u kost, jer se dugoročna stabilnost postiže tek kada je oko njega ostane dovoljno debeo koštani omotač. U kliničkoj praksi se kao orijentir uzima da oko implantata treba da ostane najmanje oko jedan do dva milimetra kosti sa svake strane, a u estetskoj zoni se traži i više sa spoljašnje strane, jer upravo ta lamela drži nivo desni i sprečava kasnije povlačenje i pojavu sive senke kroz sluzokožu. Po visini se poštuju sigurnosna rastojanja od anatomskih struktura, dakle od donjeg alveolarnog nerva u donjoj vilici, gde se čuva rezerva od oko dva milimetra, i od poda maksilarnog sinusa u gornjoj vilici. Uz to postoji i pitanje razmaka između implantata i susednog zuba i između dva implantata, jer se od toga zavisi da li će međuzubna papila ostati popunjena. Kada se svi ti parametri saberu, često se ispostavi da je potrebna augmentacija i kod pacijenata kojima na prvi pogled deluje da kosti ima dovoljno.
Klasični panoramski snimak daje dvodimenzionalnu sliku i na njemu se vidi visina kosti, ali ne i njena širina, a upravo je širina najčešći ograničavajući faktor. Zbog toga je standard u savremenoj implantologiji kompjuterizovana tomografija konusnog snopa, poznata kao CBCT snimak, koja daje trodimenzionalni prikaz i omogućava merenje kosti u milimetrima u svim ravnima. Na tom snimku se vidi tačan tok donjeg alveolarnog nerva, položaj i stanje maksilarnog sinusa, gustina kosti, prisustvo skrivenih periapikalnih promena i oblik grebena u preseku, dakle da li je greben širok, uzak ili u obliku noža. Na osnovu tih podataka se planira i položaj svakog implantata, a kod složenijih slučajeva se izrađuje i hirurški vodič, dakle šablon koji tokom intervencije usmerava svrdlo tačno po planiranoj osi. Praktična vrednost za pacijenta je što se odluka o tome da li je potrebna augmentacija i koje vrste donosi pre intervencije, a ne u toku nje.
Izbor tehnike zavisi od toga šta nedostaje, dakle da li je problem u širini, u visini ili u oba pravca. Kod manjih nedostataka najčešće se primenjuje vođena regeneracija kosti, dakle postavljanje koštanog materijala uz greben i njegovo prekrivanje membranom koja sprečava da meko tkivo, koje raste znatno brže, uđe u prostor predviđen za kost. Kod izraženog suženja grebena koristi se tehnika podele grebena, gde se koštana ivica pažljivo razdvaja i prostor između se popunjava materijalom, ili se postavlja koštani blok, najčešće uzet iz same pacijentove vilice, koji se fiksira zavrtnjima. Kod gubitka visine u zadnjem delu donje vilice mogućnosti su ograničenije zbog nerva, pa se tada razmatraju i alternative kao što su kraći implantati ili implantati postavljeni pod uglom. U gornjoj vilici u bočnom sektoru najčešće rešenje nosi svoje ime i o njemu je reč u nastavku.
Maksilarni sinus je vazdušna šupljina iznad korenova gornjih bočnih zuba i on ima osobinu da se posle gubitka tih zuba širi nadole, u prostor koji je kost napustila, što se naziva pneumatizacija. Zbog toga se u tom predelu vrlo često nađe situacija u kojoj između vrha grebena i poda sinusa ostane svega nekoliko milimetara kosti, dakle premalo za implantat. Rešenje je podizanje poda sinusa, dakle odizanje tanke sluzokože koja oblaže sinus, poznate kao Schneiderova membrana, i popunjavanje tako dobijenog prostora koštanim materijalom. Postoje dva pristupa. Kod krestalnog pristupa se sinus podiže kroz sam kanal koji se priprema za implantat, uz posebne instrumente, i taj postupak je manje invazivan, ali je rezervisan za slučajeve u kojima već postoji dovoljna preostala visina, po pravilu oko pet i više milimetara, i tada se implantat najčešće postavlja istovremeno. Kod lateralnog pristupa se pravi mali prozor na bočnom zidu vilice, membrana se odiže pod kontrolom oka i prostor se popunjava, a implantat se ugrađuje ili istovremeno ili odloženo, u zavisnosti od preostale kosti i postignute primarne stabilnosti.
U regenerativnoj hirurgiji postoje četiri grupe materijala i svaka ima svoje mesto. Autologna kost, dakle pacijentova sopstvena, i dalje se smatra zlatnim standardom, jer jedina sadrži žive ćelije i faktore rasta, ali zahteva dodatno mesto uzimanja i brže se resorbuje. Ksenogeni materijali, najčešće govedeg porekla i temeljno obrađeni, imaju sporu resorpciju i zbog toga izvrsno održavaju postignuti volumen kroz godine, pa su vrlo čest izbor kod sinusa i kod estetske zone. Alogeni materijali su humanog porekla iz kontrolisanih tkivnih banaka, dok su aloplastični potpuno sintetički, na bazi kalcijum fosfata. U praksi se vrlo često koristi mešavina, dakle kombinacija sopstvenih koštanih strugotina prikupljenih tokom pripreme ležišta i materijala koji sporo resorbuje, čime se spajaju biološka aktivnost i dugoročna stabilnost volumena. Uz to se koriste membrane, resorptivne kolagene za većinu slučajeva i neresorptivne, često ojačane titanijumom, kod velikih vertikalnih defekata, a kao dodatak se sve češće primenjuju i koncentrati iz pacijentove krvi, koji ubrzavaju zarastanje mekog tkiva.
Kost ne zarasta brzinom mekog tkiva i to je najvažniji podatak za pacijenta koji planira terapiju. Nakon manjih augmentacija uz istovremenu ugradnju implantata, period oseointegracije traje po pravilu tri do šest meseci, dok se kod većih rekonstrukcija i kod lateralnog podizanja sinusa sa odloženom ugradnjom čeka i šest do devet meseci, a kod obimnih blok tehnika i duže. Razlog je biološki, jer se ugrađeni materijal postepeno prožima krvnim sudovima i zamenjuje sopstvenom kosti, a taj proces se ne može ubrzati željom ni pritiskom rasporeda. Skraćivanje tog perioda je najčešći uzrok kasnijih neuspeha, jer implantat opterećen u nezreloj kosti nema uslove da izdrži žvačne sile. Zbog toga se u ozbiljnom planiranju pacijentu odmah na početku predstavi realan vremenski okvir celog lečenja, uključujući i privremena rešenja koja se nose u međuvremenu, kako bi znao šta ga čeka i mogao da uskladi obaveze, što je posebno važno za pacijente koji dolaze iz inostranstva.
Kao i svaka hirurška intervencija, i augmentacija ima svoje moguće komplikacije, a njihovo poznavanje je deo informisanog pristanka. Najčešća kod podizanja sinusa je perforacija Schneiderove membrane, dakle probijanje tanke sluzokože, i ona se u velikom broju slučajeva rešava u istom aktu, prekrivanjem kolagenom membranom, dok se kod velikih perforacija zahvat prekida i ponavlja posle zarastanja. Kod grebenskih augmentacija najčešći problem je razdvajanje ivica rane i izlaganje membrane, što povećava rizik od infekcije i gubitka dela materijala, a sprečava se pravilnim vođenjem reza i zatvaranjem bez zatezanja. Ostale moguće pojave su otok, hematom, privremena osetljivost i, kod donje vilice, prolazna promena osećaja u predelu usne i brade ako je nerv nadražen. Ozbiljne komplikacije su retke kada je planiranje urađeno na osnovu trodimenzionalnog snimka, a upravo je to razlog zbog koga se ovakvi zahvati ne izvode bez odgovarajuće dijagnostike.
Postoje stanja i navike koje bitno menjaju procenu rizika. Pušenje je najjači pojedinačni faktor, jer smanjuje prokrvljenost i usporava zarastanje, pa se kod pušača beleži viša stopa neuspeha regenerativnih zahvata i preporučuje se prekid najmanje nekoliko nedelja pre i posle intervencije. Nekontrolisan dijabetes usporava zarastanje i povećava rizik od infekcije, dok dobro regulisan dijabetes u velikoj meri ne predstavlja prepreku. Posebna pažnja se posvećuje pacijentima koji uzimaju ili su uzimali antiresorptivnu terapiju za osteoporozu ili u onkološkim indikacijama, jer kod njih postoji rizik od poremećaja zarastanja kosti, pa se terapija planira uz konsultaciju sa lekarom koji je propisao lek. Zračenje u predelu glave i vrata, aktivni sinuzitis, nelečen parodontitis i loša oralna higijena takođe menjaju plan, i to je razlog zbog koga se pre svake implantološke terapije prvo sanira sve ostalo u ustima.
Postoperativni režim direktno utiče na ishod i tu nema mesta improvizaciji. Prvog dana se koriste hladni oblozi u intervalima, izbegava se ispiranje usta i pljuvanje, ne pije se kroz slamku i ne konzumira se topla hrana. Terapija koju je lekar propisao uzima se tačno po rasporedu, a ne po osećaju. Posle podizanja sinusa dodaju se posebna pravila koja traju dve do tri nedelje, dakle ne izduvavati nos, ne kijati zatvorenih usta, izbegavati letenje avionom, ronjenje, naduvavanje balona i sviranje duvačkih instrumenata, jer sve to stvara pritisak koji može pomeriti ugrađeni materijal. Pušenje se ne preporučuje ni u kom obliku. Ako pacijent nosi mobilnu protezu iznad operisanog polja, ona se ili ne nosi u prvom periodu ili se prethodno podloži i skrati, jer pritisak proteze na ranu spada u najčešće uzroke razdvajanja rane. Konac se najčešće uklanja posle sedam do deset dana, a kontrolni snimci se rade po planu.
Augmentacija nije jedini put i savestan pristup podrazumeva da se pacijentu predstave i druge opcije. U zadnjem delu donje vilice, gde je nerv ograničenje, danas se sve češće koriste kraći implantati sa posebnim dizajnom površine, koji u odabranim slučajevima daju uporedive rezultate uz manje hirurške traume. U gornjoj vilici se kod izražene resorpcije razmatraju implantati postavljeni pod uglom, kojima se zaobilazi sinus, i to je princip na kome se zasnivaju koncepti sa četiri i sa šest implantata za celu vilicu. Kod pacijenata koji ne žele opsežniju hirurgiju ostaju i protetska rešenja bez implantata. Odluka se donosi na osnovu nalaza, opšteg zdravlja, očekivanja pacijenta i vremenskog okvira kojim raspolaže, a ne po pravilu da je jedna tehnika uvek bolja od druge. Ono što je uvek isto jeste da se plan pravi unapred, u celini, a ne korak po korak kako se ide.
Najveći deo augmentacija koje se danas rade ne bi bio potreban da je u trenutku vađenja zuba urađen jedan jednostavan postupak, dakle očuvanje alveole, gde se odmah posle ekstrakcije prazan koštani prostor popuni odgovarajućim materijalom i zaštiti membranom. Tim postupkom se resorpcija ne zaustavlja u potpunosti, ali se bitno smanjuje, pa se kasnija ugradnja implantata izvodi bez velikih rekonstrukcija. Isto važi i za odluku da se izgubljeni zub nadoknadi na vreme, jer svaka godina bez opterećenja znači dalje povlačenje kosti. Zbog toga se u savremenoj praksi već pri planiranju vađenja postavlja pitanje šta dolazi posle, i to je razlika između pristupa u kome se rešava trenutni problem i pristupa u kome se planira ishod na deset i više godina. Za pacijenta to praktično znači jednu stvar, dakle da o implantatu treba razgovarati pre nego što se zub izvadi, a ne godinama kasnije.
Pred svaku regenerativnu intervenciju vredi postaviti nekoliko konkretnih pitanja i dobiti jasne odgovore. Koja je tačna dijagnoza i koliko milimetara kosti nedostaje u širini i u visini. Koja tehnika se predlaže i zašto baš ona. Koji materijal se koristi, kog je porekla i kako se ponaša kroz godine. Da li se implantat ugrađuje istovremeno ili odloženo i koliko traje čekanje. Kakav je plan privremenog rešenja u međuvremenu. Koje su moguće komplikacije i kako se rešavaju. Kakav je plan kontrola posle završetka terapije. Kada na svako od tih pitanja postoji jasan odgovor potkrepljen trodimenzionalnim snimkom, pacijent ulazi u terapiju sa realnim očekivanjima, a to je i najbolja podloga za dobar ishod. Tekst je informativnog karaktera i ne zamenjuje klinički pregled, jer se konačan plan uvek donosi na osnovu nalaza kod konkretnog pacijenta.
