Kada bakterije iz karijesa ili kroz pukotinu dospeju u zubnu pulpu i izazovu njeno propadanje, infekcija se kroz kanal korena širi nadole i izlazi na vrh korena, u okolnu kost. Organizam na to reaguje stvaranjem odbrambene zone u kojoj se odvija hronična upala, a ta zona se na rendgen snimku vidi kao tamna, zaokružena senka oko vrha korena, koja se u dokumentaciji opisuje kao periapikalna lezija. Ta promena najčešće ne boli, jer je reč o hroničnom procesu koji je organizam ograničio, i upravo zbog toga se otkriva slučajno, na snimku napravljenom iz sasvim drugog razloga. Ono što je bitno razumeti jeste da lezija nije bolest kosti nego posledica infekcije unutar kanala, pa se lečenje uvek usmerava na uzrok, dakle na sadržaj kanala, a ne na samu senku. Kada se uzrok ukloni, kost ima izuzetnu sposobnost obnove i prostor se vremenom popunjava novom kosti, što se prati kontrolnim snimcima kroz mesece.
Osnovno pravilo savremene endodoncije glasi da se problem rešava putem kojim je i nastao, dakle kroz kanal, i tek kada taj put nije moguć ili nije uspeo, pristupa se hirurškom rešenju. Zbog toga se kod zuba sa periapikalnom promenom prvo procenjuje da li je prethodno lečenje kanala bilo adekvatno, a ako nije, radi se revizija, dakle uklanjanje starog punjenja, ponovno čišćenje, dezinfekcija i novo punjenje kanalskog sistema. Razlog je jednostavan, jer se najveći broj neuspeha ne dešava zbog toga što je zub neizlečiv, nego zbog toga što je deo kanalskog sistema ostao neobrađen, dakle propušten dodatni kanal, neprohodan zavijeni deo, nedovoljna dužina punjenja ili propuštanje bakterija zbog lošeg zaptivanja krunice. Revizija u rukama iskusnog endodonta pod uvećanjem daje vrlo visoku uspešnost, pa se apikotomija u ozbiljnoj praksi ne nudi kao prva opcija nego kao rešenje za tačno definisane situacije.
Hirurško lečenje se planira kada ortogradni put, dakle kroz krunicu i kanal, nije moguć ili nije dao rezultat. Tipične indikacije su zub sa kvalitetno urađenom endodoncijom kod koga lezija ne zarasta ili se povećava, zatim situacija u kojoj se kanal ne može ponovo proći zbog prepreke, dakle zbog slomljenog instrumenta, zbog nadogradnje koja se ne može bezbedno ukloniti ili zbog vrlo tvrde opturacije. U indikacije spadaju i perforacije u apikalnoj trećini, kalcifikovani kanali, izražena zakrivljenost korena, kao i cistične promene koje traže uklanjanje i patohistološku analizu. Posebna situacija je zub koji nosi skupu i kvalitetnu protetsku nadoknadu, gde bi njeno skidanje značilo veliki gubitak, pa se hirurškim putem rešava samo vrh korena, dok krunica ostaje netaknuta. Uvek se procenjuje i da li zub ima smisla čuvati, dakle kakav je parodontalni status, koliko je zdravog zubnog tkiva ostalo i da li postoji vertikalna fraktura, jer je prelom korena kontraindikacija i tada se zub vadi.
Zahvat koji se danas izvodi bitno se razlikuje od onoga što je ta reč značila pre nekoliko decenija i zbog toga se u struci govori o endodontskoj mikrohirurgiji. Postupak se izvodi u lokalnoj anesteziji, kroz mali rez kojim se prikaže kost iznad vrha korena, a zatim se pristupa promeni. Ključne razlike u odnosu na staru tehniku su tri. Prva je upotreba operacionog mikroskopa ili hirurških lupa, čime se vrh korena i njegov presek vide u velikom uvećanju, umesto da se radi po osećaju. Druga je resekcija, dakle uklanjanje samo oko tri milimetra vrha korena i to pod uglom bliskim pravom, umesto nekadašnjeg kosog reza koji je otvarao veliki broj bočnih kanalića. Treća je priprema retrogradne šupljine ultrazvučnim nastavcima duž ose kanala, u dubini od oko tri milimetra, i njeno punjenje savremenim biokeramičkim materijalima, koji dobro zaptivaju i podnose vlagu. Upravo ta kombinacija je razlog zbog koga savremena tehnika ima znatno višu uspešnost od klasične, a u literaturi se za mikrohirurški pristup navode vrednosti koje se kreću oko devedeset odsto.
Kada periapikalna promena traje godinama, u njoj se može razviti prava cista, dakle šupljina obložena epitelom i ispunjena tečnošću, koja ima sposobnost samostalnog rasta i pritiskom pomera okolne strukture. Kod takvih promena se tokom zahvata radi enukleacija, dakle pažljivo uklanjanje cele ovojnice u celini, jer ostatak ovojnice znači i mogućnost povratka promene. Uklonjeno tkivo se ne baca, nego se šalje na patohistološku analizu, i to je standard od koga se ne odstupa, jer se na taj način potvrđuje priroda promene i isključuju druge lezije koje na snimku mogu izgledati slično. Rezultat te analize je i deo medicinske dokumentacije pacijenta. Kod većih cista, koje su zahvatile više zuba ili se približile važnim strukturama, plan se dopunjava trodimenzionalnim snimkom, a ponekad i etapnim pristupom u kome se prvo smanjuje pritisak unutar šupljine, pa se tek kasnije radi konačno uklanjanje.
Klasični retroalveolarni snimak i dalje je nezamenljiv u endodonciji, ali ima ograničenje, jer prikazuje trodimenzionalnu strukturu u dve dimenzije, pa se promene manjeg obima i one koje se nalaze sa unutrašnje strane korena često ne vide. CBCT snimak omogućava da se tačno vidi veličina lezije, koliko je kosti ostalo sa spoljašnje strane, kakav je odnos vrha korena prema donjem alveolarnom nervu i prema podu maksilarnog sinusa i koliko je korenova zaista zahvaćeno. To direktno menja plan, jer se unapred zna da li je pristup bezbedan, koliko duboko treba ići i da li se promena može ukloniti u jednom aktu. Kod donjih kutnjaka snimak pokazuje sigurnosnu udaljenost od nerva, a kod gornjih bočnih zuba odnos prema sinusu, čime se predviđa mogućnost komunikacije sa sinusnom šupljinom. Zbog toga se u ozbiljnom pristupu apikotomija u zadnjim regijama ne planira bez trodimenzionalne dijagnostike.
Za pacijenta je najvažnija informacija da se zahvat izvodi u lokalnoj anesteziji i da tokom njega ne oseća bol, nego samo pritisak i vibracije. Trajanje zavisi od zuba i od veličine promene, a najčešće se kreće između četrdeset pet minuta i sat i po, pri čemu prednji zubi po pravilu traju kraće od bočnih. Rez se na kraju zatvara vrlo tankim šavovima, koji se uklanjaju posle nekoliko dana. Otok je očekivan i najizraženiji je drugog i trećeg dana, posle čega opada, a modrica na koži se kod pojedinih pacijenata pojavi i to nije znak komplikacije. Pacijent se istog dana vraća kući i po pravilu se preporučuje mirovanje tog dana, dok se uobičajene aktivnosti nastavljaju već sutradan, uz izbegavanje fizičkih napora u prvim danima. Kod pacijenata koji dolaze iz drugog grada ili iz inostranstva planira se boravak koji obuhvata i kontrolu i vađenje konca.
Uputstva su jednostavna, ali se poštuju precizno, jer od njih zavisi zarastanje mekog tkiva. Prvog dana se koriste hladni oblozi po ciklusima, spava se sa blago podignutim uzglavljem i ne ispira se usta, jer se time ometa stvaranje ugruška. Terapija se uzima po rasporedu koji je lekar odredio, a ne po potrebi, naročito kada je propisan antibiotik. Hrana je meka i mlaka, a žvakanje se prebacuje na suprotnu stranu i izbegavaju se topli napici, alkohol i pušenje. Higijena se nastavlja normalno na svim ostalim zubima, dok se predeo rane u prvim danima ne četka, nego se održava rastvorom koji je lekar preporučio. Usna se u tom periodu ne razvlači radi gledanja rane, jer se time razdvajaju ivice šava. Konac se uklanja u dogovorenom terminu, najčešće posle pet do sedam dana, i tada se proverava zarastanje.
Za razliku od mekog tkiva, koje zarasta za nedelju dana, kost se obnavlja mnogo sporije i to je razlog zbog koga se ishod ne procenjuje odmah. Prva kontrolna snimanja se po pravilu rade posle šest i posle dvanaest meseci, a kod većih promena i posle dve godine, jer se tek tada vidi konačno stanje. Uspeh se ne meri time da li senka na snimku potpuno nestane, nego time da li se ona smanjuje, da li nema kliničkih simptoma i da li je zub funkcionalan i stabilan. Kod velikih cističnih šupljina ostaje ožiljno tkivo koje na snimku može trajno izgledati kao svetlija zona, iako je proces zarastanja završen. Pacijentu se to objašnjava unapred, kako kasnije ne bi došlo do pogrešnog tumačenja nalaza. Ako se posle godinu dana lezija ne smanjuje i simptomi se vraćaju, razmatra se ponovna procena, dakle pitanje neotkrivenog kanala, pukotine korena ili potrebe za drugačijim rešenjem.
Kao i kod svakog hirurškog zahvata, i ovde postoje rizici koje pacijent treba da zna. Najčešće su prolazne pojave, dakle otok, modrica, osetljivost i privremena nelagodnost pri žvakanju. Ozbiljnije komplikacije su retke i vezane su za anatomiju regije, pa se kod donjih bočnih zuba pominje mogućnost nadražaja donjeg alveolarnog nerva sa privremenom promenom osećaja u usni i bradi, a kod gornjih bočnih zuba mogućnost otvaranja komunikacije prema maksilarnom sinusu, koja se u većini slučajeva rešava u istom aktu. Kod prednjih zuba u estetskoj zoni postoji rizik od povlačenja desni na mestu reza, što se smanjuje izborom tehnike reza i pažljivim šivenjem. Verovatnoća svih ovih pojava značajno opada kada je zahvat planiran na osnovu trodimenzionalnog snimka i izveden pod uvećanjem, i to je razlog zbog koga se ovakvi zahvati poveravaju timu koji ih radi rutinski.
Ovo pitanje se u savremenoj stomatologiji postavlja otvoreno, jer implantologija danas nudi predvidljiva rešenja, pa čuvanje zuba po svaku cenu više nije automatski ispravan izbor. U prilog vađenju govore vertikalna fraktura korena, izražen gubitak potpornog aparata zbog parodontitisa, nedovoljno preostalog zdravog zubnog tkiva za kvalitetnu nadoknadu i ponovljeni neuspeh prethodnih pokušaja lečenja. U prilog čuvanju govore dobra parodontalna situacija, dovoljno tvrdog tkiva, zub koji nosi važnu funkciju u nizu i mlađi pacijent kod koga se odlaganjem implantata dobija dragoceno vreme. Bitno je i da se odluka donese uz jasnu računicu, dakle koliki je očekivani rok trajanja svakog rešenja i koliki je trošak kroz godine, a ne samo koliko košta danas. Kada se pacijentu obe opcije predstave iskreno, sa prednostima i ograničenjima, odluka se donosi lako.
Pred svaku apikotomiju vredi razjasniti nekoliko stvari. Zašto se predlaže hirurško rešenje umesto revizije kroz kanal i da li je revizija uopšte moguća. Da li je urađen trodimenzionalni snimak i šta on pokazuje o odnosu prema nervu i sinusu. Kako će se raditi resekcija i čime će se puniti retrogradna šupljina. Da li se uzorak šalje na patohistološku analizu. Kakav je plan kontrola i kada se očekuje ocena ishoda. Koje su alternative i kakva je prognoza svake od njih. Kada na sva ova pitanja postoje jasni odgovori, pacijent tačno zna šta se radi i zašto, a upravo to poverenje najviše smanjuje strah koji ljudi vezuju za reč hirurgija. Ovaj tekst je informativnog karaktera i ne zamenjuje klinički pregled, jer se odluka o terapiji uvek donosi na osnovu nalaza kod konkretnog pacijenta.
